Korisnici zdravstvenog osiguranja, znate li koja su vaša prava?
Svi smo mi osiguranici Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, neki dodatno ugovaraju policu dopunskog osiguranja, a neki čak s osiguravajućim kućama ugovaraju i police dodatnog osiguranja. Vrlo je važno da svaka osoba sazna koja prava ima, što sve pokrivaju navedene police, što je na teret HZZO-a, a što oni sami moraju platiti te koje su osnovne razlike navedenih polica osiguranja. Svi radno aktivni građani moraju uplaćivati doprinose za obvezno zdravstveno osiguranje, no znate li što ta polica ne pokriva? U nastavku otkrijte koje sve troškove podmiruje HZZO u slučaju obveznog, a koje u slučaju dopunskog zdravstvenog osiguranja.
Izvor fotografije: Flickr
Sve radno aktivne osobe na području Republike Hrvatske uplaćuju doprinose za obvezno zdravstveno osiguranje, a ti doprinosi formiraju proračun Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, HZZO-a, koji tada pokriva određene zdravstvene troškove. Poslodavci i samozaposlene osobe za sebe i svoje zaposlenike uplaćuju doprinose za zdravstveno osiguranje, dok su ovisni članovi obitelji osigurani putem članova kućanstva koji ostvaruju prava iz redovnog radnog odnosa.
Osjetljive skupine stanovništva poput umirovljenika te osoba s niskim primanjima su oslobođene plaćanja doprinosa za zdravstveno osiguranje.
Izvor fotografije: Unsplash
Kada se govori o zdravstvenom sustavu Republike Hrvatske, može se reći da je on kombinacija Bismarckovog modela financiranja koji je temeljen na socijalnom osiguranju, odnosno na doprinosima koje građani izdvajaju iz plaće, te Beveridgeovog modela koji se temelji na proračunskim prihodima. S obzirom na manjak prihoda u državnom proračunu, uveo se model socijalnog osiguranja kako bi se, kroz doprinose za zdravstveno osiguranje, osigurala sredstva za proračun HZZO-a. HZZO, kao dodatno pokriće, nudi opciju dopunskog zdravstvenog osiguranja za fiksni iznos mjesečne naknade od 70 kuna, dok neki građani svoje osnovno osiguranje, koje se sastoji od obveznog i dopunskog, dopunjavaju uplatom dodatnog zdravstvenog osiguranja kod komercijalnih osiguratelja (osiguravajućih kuća).
Svi osiguranici obveznog zdravstvenog osiguranja ostvaruju pravo na zdravstvenu zaštitu te pravo na novčane naknade (za vrijeme privremene spriječenosti za rad, zbog nemogućnosti obavljanja poslova na temelju kojih se ostvaruju primici, naknadu za troškove prijevoza u vezi s korištenjem zdravstvene zaštite, naknadu za troškove smještaja jednom od roditelja oboljelog djeteta). Također, osiguranici imaju pravo izabrati liječnika obiteljske medicine i stomatologa, dok žene imaju pravo na izbor ginekologa, a roditelji predškolske djece pedijatra.
Pacijenti imaju pravo promijeniti prethodno izabranog liječnika, no tek nakon proteka razdoblja od godine dana. Ako netko, unutar tog razdoblja, želi promijeniti liječnika - mora točno navesti razlog zbog čega je donio tu odluku.
Izvor fotografije: Unsplash
Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje svojim osiguranicima, u sklopu police obveznog zdravstvenog osiguranja, osigurava plaćanje zdravstvenih usluga u cijelosti za:
1) cjelokupnu zdravstvenu zaštitu djece do navršene 18. godine života
2) preventivnu i specifičnu zdravstvenu zaštitu školske djece i studenata
3) preventivnu zaštitu žena
4) zdravstvenu zaštitu žena u vezi s praćenjem trudnoće i poroda5) zdravstvenu zaštitu u vezi s medicinski potpomognutom oplodnjom
6) preventivnu zdravstvenu zaštitu osoba starijih od 65 godina života7) preventivnu zdravstvenu zaštitu osoba s invaliditetom
8) cjelokupnu zdravstvenu zaštitu u vezi s HIV infekcijama i ostalim zaraznim bolestima
9) obvezno cijepljenje, imunoprofilaksu i kemoprofilaksu
10) cjelokupno liječenje kroničnih psihijatrijskih bolesti
11) cjelokupno liječenje zloćudnih bolesti
Izvor fotografije: Unsplash
12) cjelokupno liječenje koje je posljedica priznate ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti
13) hemodijalizu i peritonejsku dijalizu
14) zdravstvenu zaštitu u vezi s uzimanjem i presađivanjem dijelova ljudskoga tijela u svrhu liječenja15) izvanbolničku hitnu medicinsku pomoć u djelatnosti hitne medicine koja uključuje hitni prijevoz (kopnenim, vodenim i zračnim putem)
16) kućne posjete i kućno liječenje
17) patronažnu zdravstvenu zaštitu18) sanitetski prijevoz za posebne kategorije bolesnika
19) lijekove s osnovne liste lijekova Zavoda propisane na recept
20) zdravstvenu njegu u kući osigurane osobe
21) laboratorijsku dijagnostiku na razini primarne zdravstvene zaštite
22) palijativnu zdravstvenu zaštitu
Obvezno zdravstveno osiguranje - koja sve prava ostvaruju osiguranici?
Osigurana osoba ima pravo na primarnu zdravstvenu zaštitu koju ostvaruje kod izabranog liječnika primarne zaštite, obiteljske medicine, ginekologa, pedijatra i stomatologa, specijalističko-konzilijarnu zaštitu koja se ostvaruje u privatnoj praksi koja ima ugovor sa HZZO-m. Svi znamo da privatne prakse naplaćuju svoje usluge te kod njih nema listi čekanja, ali što točno znači to kada istaknu činjenicu da imaju ugovor sa HZZO-m? Sve one privatne ordinacije, kojima na vratima piše da su ugovorni partner HZZO-a, su se dogovorile s Hrvatskim zavodom za zdravstveno osiguranje da će troškove pojedinih usluga pokrivati upravo HZZO te su skupa sastavili ugovor o tome koje će to točno usluge biti. To znači da će vam vaš liječnik opće prakse izdati uputnicu za pregled u privatnoj praksi, no upravo za onu uslugu čiji trošak pokriva HZZO.
Također, osigurana osoba ostvaruje pravo na bolničku zdravstvenu zaštitu u ugovornim bolničkim ustanovama za liječenje bolesnika oboljelih od akutnih, subakutnih i kroničnih bolesti na osnovi izdane uputnice, pravo na lijekove koji su utvrđeni osnovnom (A) listom te HZZO pokriva troškove lijeka s B liste (dopunske) u visini cijene ekvivalentnog lijeka na listi A, pravo na dentalna pomagala, pravo na ortopedska pomagala, pravo na zdravstvenu zaštitu u drugim državama članicama Europske unije te u ugovornim i trećim državama.
Listama lijekova se određuje koji se lijekovi mogu primjenjivati na trošak obveznog zdravstvenog osiguranja te tako razlikujemo osnovnu listu (A) za koju troškove u potpunosti pokriva Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje i dopunsku listu (B) za koju dio cijene lijeka pokriva HZZO, a ostatak troška osigurana osoba.
Malo ćemo pobliže objasniti primjer osiguranja u slučaju lijekova. Recimo da vam je liječnik propisao recept za neki lijek s osnovne (A) liste. Ako imate samo osnovno zdravstveno osiguranje, HZZO će pokriti trošak navedenog lijeka, ali ćete morati platiti participaciju za izdavanje lijeka po receptu u iznosu od 10 kn. Osobe koje imaju dopunsko zdravstveno osiguranje neće morati platiti participaciju za izdavanje lijeka jer će im to pokriti dopunsko osiguranje. Što se tiče lijekova s dopunske liste - HZZO će svojim osiguranicima pokriti troškove u visini cijene ekvivalentnog lijeka s osnovne liste, a osobe će morati platiti razliku i participaciju za izdavanje lijeka ako nemaju dopunsko osiguranje ili samo razliku ako imaju dopunsko osiguranje. Primjerice, cijena lijeka s osnovne liste je 25 kn, dok cijena ekvivalenta s B liste iznosi 40 kn. Osiguranoj osobi će HZZO pokriti trošak od 25 kn, dok će razliku od 15 kn morati sami nadoplatiti. Ako imaju dopunsko osiguranje, neće morati platiti participaciju za izdavanje lijeka koja iznosi 10 kn, a ako nemaju dopunsko - ukupno će platiti 25 kn (razlika + participacija).
S obzirom na razvoj tehnologije i informatizaciju sustava primarne zdravstvene zaštite, liječnici propisuju lijekove pacijentima na elektroničkim receptima (e-receptima) te pacijenti navedeni lijek mogu podići sa zdravstvenom iskaznicom u bilo kojoj ljekarni na području Republike Hrvatske.
Dopunsko zdravstveno osiguranje - što sve pokriva ova polica?
Svi osiguranici obveznog zdravstvenog osiguranja koji su stariji od 18. godina mogu u Hrvatskom zavodu za zdravstveno osiguranje (HZZO) sklopiti ugovor i o dopunskom zdravstvenom osiguranju. Radi se o jedinoj polici osiguranja s jednakom cijenom za sve, a to je iznos od 70 kuna mjesečno. Izdaje se na rok od godinu danas mogućnošću automatskog produženja na sljedeće ugovorno razdoblje, a što sve dobivate dopunskim osiguranjem možete vidjeti u sljedećoj tablici. Osobe koje imaju obvezno zdravstveno osiguranje, a nemaju dopunsko, su obvezne sudjelovati u troškovima zdravstvene zaštite u visini od 20% pune cijene zdravstvene zaštite jer HZZO pokriva troškove zdravstvenih rizika u razini od 80%.
Izvor: prilagođeno prema podacima Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje
Svi osiguranici koji imaju dopunsko zdravstveno osiguranje ne trebaju plaćati troškove iz tablice, a oslobođeni su i plaćanja troškova liječenja u inozemstvu koje se obavlja temeljem rješenja HZZO-a. Dopunsko zdravstveno osiguranje se ostvaruje sklapanjem ugovora između osiguranika HZZO-a koji je stariji od 18 godina i HZZO-a te prava i obveze iz ugovora počinju vrijediti u roku od 15 dana od dana sklapanja ugovora. Ugovaranje se može obaviti na sljedeće načine: pisanom ponudom koju je potrebno dostaviti u regionalni ured, područnu službu ili ispostavu HZZO-a, elektroničkom poštom na način da se popuni obrazac ponude, putem poslodavca ili online (na webu HZZO-a) putem web shopa.
Sljedeće osobe imaju pravo na plaćanje premije dopunskog zdravstvenog osiguranja iz državnog proračuna:
- redoviti učenici i studenti stariji od 18 godina
- darivatelji dijelova ljudskog tijela u svrhu liječenja
- osigurane osobe čiji ukupan prihod u prethodnoj kalendarskoj godini, iskazan po članu obitelji, mjesečno nije veći od 1.563,23 kn (prihodovni cenzus), a za osiguranike – samce, ako im prihodovni cenzus u prethodnoj kalendarskoj godini nije veći od 2.000,00 kn.
- dobrovoljni davatelji krvi s više od 35 davanja (muškarci), odnosno s više od 25 davanja (žene)
Možemo zaključiti da je dopunsko zdravstveno osiguranje nadopuna obveznog zdravstvenog osiguranja, tako da svi oni koji uplaćuju iznos od 70 kn mjesečno neće trebati platiti participaciju za liječnički pregled ili za lijek koji podižu u ljekarni. HZZO će također pokriti i troškove bolničkog liječenja koji ponekad mogu dosegnuti iznos od nekoliko tisuća kuna. Zato se osigurajte na vrijeme i zapamtite da je ulaganje u zdravlje uvijek najbolja i najsigurnija opcija.
