Donorska kartica - iskaz pozitivnog stava o darivanju organa

Presađivanje ili transplantacija organa je metoda liječenja bolesnika kod kojih je došlo do nepovratnog zatajenja funkcije organa, a presaditi se mogu stanice poput matičnih stanica ili stanica otoka gušterače, tkiva poput kože, krvnih žila, rožnice te dijelovi organa ili cijeli organi (bubreg, jetra, srce, pluća, gušterača, tanko crijevo). Najčešće se transplantiraju bubrezi gdje se prekida potreba za dijalizom, gušterača gdje se prekida potreba za uzimanjem inzulina kod nekih pacijenata te jetra, pluća, srce ili tanko crijevo.

Dijaliza je medicinski postupak pomoću kojeg se nadomješta funkcija bubrega kod bolesnika u završnom stadiju kronične bubrežne bolesti, a takvo liječenje održava kandidate za transplantaciju u dobrom zdravstvenom stanju. Transplantacija organa, a posebice bubrega, nacionalni je zdravstveni interes jer je sama transplantacija, koja košta oko 60.000 kn, znatno jeftinija nego dijaliza čija je godišnja cijena za jednog bolesnika 150.000 kn.

Dio koji se presađuje se naziva transplantat, a može se uzeti sa živog davatelja (ex vivo) ili s umrle osobe (ex cadavere), a s obzirom na odnos davatelja i primatelja razlikujemo: autotransplantaciju kod koje se presađivanje obavlja na jednom organizmu - s jednog mjesta na drugo, izotransplantaciju kod koje se presađivanje vrši između jedinki istoga genskog sastava, npr. između jednojajčanih blizanaca, alotransplantaciju kod koje se presađivanje obavlja unutar jedinki iste vrste, ali različita genskoga sastava te ksenotransplantaciju kod koje se presađivanje vrši između različitih vrsta, npr. sa svinje na čovjeka.

U Bostonu je 23.12.1954. tim Josepha Murrayja u suradnji s nefrologom Johnom Merrillom izvršio transplantaciju bubrega od identičnog blizanca - IZOtransplantacija. Braća Herrick bili su prvi blizanci u kojih je učinjena prva uspješna transplantacija bubrega u svijetu. Ronald je bio darovatelj, a Richard je preživio 8 godina.

Izvor fotografije: History of Nephrology

Što se tiče ex vivo presađivanja, odnosno presađivanja organa ili tkiva sa živog darivatelja, može se reći kako se takva metoda koristi ukoliko ne postoji odgovarajući organ ili tkivo umrle osobe te ako ne postoji druga, približno jednaka metoda liječenja. Ex vivo presađivanje se smije obaviti jedino ako je primatelj dao pisanu suglasnost, a o uzimanju organa odlučuje etičko povjerenstvo zdravstvene ustanove u kojoj će se izvršiti presađivanje. 

Bitno je naglasiti da se Republika Hrvatska, sa svojim donorskim programom od 41 aktualnih, odnosno 37 realiziranih darivatelja organa te s transplantacijskim programima solidnih organa sa stopom ukupnih transplantacija višom od 86 (na milijun stanovnika), nalazi u kategoriji država s najučinkovitijim transplantacijskim sustavom na svijetu. U 2018. godini je zabilježen porast transplantiranih organa za 19% u odnosu na 2017. godinu, a transplantirano je ukupno 356 organa od čega 183 bubrega, 133 jetre, 37 srca te 3 gušterače.

Kadaverične donore, s obzirom na uzrok smrti i okolnosti pod kojim je nastupila, možemo podijeliti na darivatelje s moždanom smrću, odnosno donore s kucajućim srcem (engl. heart-beating donors), koji su potencijalni donori svih organa i tkiva, darivatelje koji su umrli od kardiopulmonalnog zastoja (engl. CPA donors) - to je najbrojnija skupina, a oni mogu biti samo donori tkiva te darivatelje s nekucajućim srcem (engl. non-heart-beating donors, NHB donori).

Transplantacijski koordinatori - glavni akteri u cjelokupnom procesu

U Republici Hrvatskoj je na snazi zakonska opcija pretpostavljenog pristanka koja podrazumijeva da su darovatelji sve one osobe koje se za života nisu izrazile da odbijaju darovati organe nakon smrti. No, bez obzira na pozitivne zakonske propise, ako se obitelj umrle osobe izričito protivi darivanju organa, njihova želja se poštuje. Upravo zato bi svi građani, još za života, trebali donijeti odluku vezanu uz darivanje organa te o svom stavu informirati članove svoje obitelji. Često se dogodi da obitelj nije upoznata sa stavom umrlog člana o darivanju organa, no ako osoba posjeduje donorsku karticu obitelj uglavnom poštuje njen stav. Svaki građanin može zatražiti donorsku karticu, kao iskaz pozitivnog stava o darivanju organa, kod liječnika primarne zdravstvene zaštite ili u Ministarstvu zdravstva.
Određeni pojedinci koji ne žele darovati organ i protive se darivanju dijelova tijela nakon smrti trebaju popuniti Izjavu o nedarivanju organa kod liječnika primarne zdravstvene zaštite koji će ju zatim ovjeriti i dostaviti u Registar nedarivatelja. Sve informacije vezane uz Donorsku karticu i Transplantacijski program dostupne su na webu Ministarstva zdravstva, a pojedinci mogu poslati upit na adresu pitajtenas@miz.hr.

Uspješna organizacija transplantacijskog programa zahtijeva vrlo dobru organizaciju cijelog zdravstvenog sustava, odnosno centraliziranu koordinaciju, koja mora funkcionirati na više razina - od Ministarstva zdravstva do lokalnih bolnica u kojima se transplantacija obavlja. U Hrvatskoj su se prvi transplantacijski koordinatori pojavili 1990-ih godina, a 1998. godine je formalizirana njihova uloga naputkom Ministarstva zdravstva za provođenje programa eksplantacije organa kojim je određeno da svaka bolnica mora imati koordinatora. Članovi transplantacijskog tima su najčešće specijalisti intenzivne njege upravo zbog toga što su oni najpogodniji za identificiranje pacijenata s rizikom smrti od moždanog udara ili srčanog zatajenja jer su to dvije situacije u kojima solidni organi (bubrezi, jetra, pluća, gušterača ili čak crijeva) mogu nastaviti funkcionirati i biti presađeni i nakon što osoba premine.

Transplantacijski koordinatori imaju važnu ulogu u cjelokupnom procesu koji prethodi samom zahvatu, a obavljaju zadatke poput postavljanja dijagnoze moždane smrti u suradnju s neurolozima, specijalistima nuklearne medicine i radiolozima, pronalaženja potencijalnog darovatelja, obrade i procjene darovatelja, razgovora s obitelji potencijalnog darovatelja te održavanja darovatelja do same eksplantacije, odnosno vađenja organa.

Hrvatska donorska mreža - organizacija čiji je cilj informirati građane o problemu nedostatka organa za transplantaciju

Hrvatska donorska mreža je neprofitna organizacija koja je započela s radom još davne 1996. godine objavom donorske kartice, ali je službeno utemeljena 1998. godine. Cilj organizacije je osvijestiti i informirati javnost o problemu nedostatka organa za transplantaciju jer građani nisu dovoljno educirani i informirani, bez obzira na to što povijest transplantacije u Hrvatskoj seže još u davnu 1971. godinu kada je dr. Vinko Frančišković prvi puta u Hrvatskoj transplantirao bubreg od živog darivatelja. 
Predsjednik Hrvatske donorske mreže dr. Nikola Žgrablić, specijalist anesteziolog - reanimatolog te subspecijalist intenzivne medicine, obnaša veoma važnu dužnost u najvišim transplantacijskim tijelima Europske unije, a naročito na području obrazovanja i licenciranja službenih koordinatora iz raznih zemalja. Također je predavač je i na polju moždane smrti, i to u susjednim te nekim izvaneuropskim zemljama upravo zbog toga što ljudi vrlo malo znaju o moždanoj smrti, ali nedostaje i stručne literature s polja prikupljanja i transplantacije organa. Hrvatska donorska mreža je, u suradnji s Ministarstvom zdravstva, organizirala brojne tečajeve za zdravstvene radnike svih profila na temu doniranja i transplantacije organa, a na takvim tečajevima je do sada educirano više stotina stručnjaka - transplantacijskih koordinatora koji su zaslužni za transplantacijski uspjeh Hrvatske. 

Smrt mozga je potpun i nepovratan prekid svih funkcija velikog i malog mozga te moždanog debla. U takvim situacijama je cirkulacija krvi odsutna u mozgu što izaziva nepovratno oštećenje moždanih centara. Takvu osobu medicinska tehnologija može umjetno ventilirati te, dok aparati rade, održavati rad srca, no to se radi samo zbog toga što bi se ostali organi, koji su zdravi, mogli transplantirati i spasiti život nekoj drugoj osobi. Navedeno stanje je nepovratno, a ustanovljava ga anesteziolog u centru za reanimaciju koji na temelju kliničkih znakova i odsutnosti refleksa utvrdi smrt mozga koju potvrđuju neurolog i neurokirurg.

1972. godine je prvi put potvrđena smrt mozga u bolnici u Rijeci i to u bolesnika liječenog na odjelu neurologije, nakon čega je izvedena prva kadaverična transplantacija bubrega na ovim prostorima.

Koliko takvi zahvati zapravo koštaju državu?

Transplantacijska medicina zahtijeva znatna financijska sredstva da bi pravilno i efikasno funkcionirala. Potrebno je financirati sve organizacijske razine prije samog čina transplantacije te osigurati sredstva za sam postupak transplantacije i posttransplantacijskog zbrinjavanja bolesnika. Naime, trošak transplantacije jetre iznosi 250.000 kn, transplantacija bubrega oko 65.000 kn, transplantacija srca 80.000 kn, transplantacija bubrega i gušterače oko 110.000 kn, transplantacija rožnice oko 17.000 kn, dok trošak transplantacije krvotvornih matičnih stanica iznosi oko 110.000 kn. Sve navedene troškove je definirao Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje, a oni ovise o složenosti postupka i vrsti transplantacije. Transplantacijski program je 2006. godine izdvojen iz limita bolnica, a država je osigurala posebna sredstva iz državnog proračuna za financiranje transplantacija.

Eurotransplant - međunarodna suradnja koja ubrzava i olakšava cjelokupni proces

Eurotransplant International Foundation je međunarodna neprofitna zaklada za razmjenu organa, koja se bavi dodjelom organa na nacionalnom i prekograničnom nivou, a obuhvaća osam zemalja Europe: Austriju, Njemačku, Sloveniju, Hrvatsku, Nizozemsku, Luksemburg, Mađarsku i Belgiju. Hrvatska je u svibnju 2007. godine postala punopravna članica Eurotransplanta što je bitno ojačalo transplantacijski program, a broj transplantacija i darovanih organa se povećao. Hrvatska je svoj vrhunac dosegnula 2011. godine, kada je, po stopi realiziranih darovatelja organa i stopi transplantacija bubrega i jetre, bila prva zemlja u svijetu!
Međunarodna suradnja, koja se u okviru Eurotransplanta ostvaruje, omogućuje pravovremeno pronalaženje, bolju podudarnost, veću dostupnost i iskoristivost darivanih organa primateljima na listi čekanja. Cijeli proces funkcionira na način da računalni program analizira podatke primatelja i darovatelja te na temelju postojećeg sustava bodovanja formira listu primatelja za pojedinog darovatelja. Kada se pronađe odgovarajući potencijalni darivatelj, koordinator iz baze Eurotransplanta kontaktira lokalnog koordinatora koji tada preuzima daljnju organizaciju i kontaktira specijalistu iz transplantacijskog centra. Zatim se kontaktira bolesnika, provjerava se njegovo trenutačno stanje i javlja se prihvaća li se ili odbija ponuda za transplantaciju. 

Vrhunska organizacija i koordinacija je vrlo važna u slučajevima kod transplantacije srca ili pluća iz udaljenih donorskih bolnica Eurotransplanta jer takvi organi izvan tijela mogu biti sačuvani vrlo kratko i to ukupno 4-6 sati, tako da su uvježbanost tima i jasni protokoli ključni čimbenici uspjeha. U tim situacijama prijevoz organizira Ministarstvo zdravstva u suradnji sa stručnim službama dostupnih avioprijevoznika, operativno-komunikacijskim centrom MUP-a, aerodromskim službama te Državnim centrom zaštite i spašavanja (DUZS) u slučaju angažmana Vladinog aviona. Jetra i gušterača bi se trebale presaditi unutar 12-24 sata, dok za bubrege to razdoblje iznosi 24-72 sata.

Što su imunosupresivni lijekovi i do kojih komplikacija može doći nakon transplantacije?

Transplantacija organa je sama po sebi vrlo kompleksna i tehnički jedan od najkompliciranijih postupaka liječenja, tako da može biti praćena brojnim komplikacijama kao što su: kirurške komplikacije (krvarenje, tromboza krvnih žila i slično) koje zahtijevaju ponovnu operaciju, odbacivanje organa koje predstavlja odgovor imunološkog sustava primatelja na presađeni organ, usporena funkcija presađenog organa koja se manifestira žutilom kože kod presađene jetre, potrebom za dijalizom kod presađivanja bubrega te potrebom za inzulinom kod presađivanja gušterače i brojne infekcije do kojih dolazi zbog primanja imunosupresivnih lijekova i smanjene funkcije imunološkog sustava. Odbacivanje organa po vremenu nastanka može biti akutno ili kronično te posredovano stanicama (celularno odbacivanje) ili antitijelima u krvi (humoralno odbacivanje), a imunosupresivi, odnosno imunosupresivni lijekovi, kontroliraju odbacivanje transplantata i primarno su zaslužni za uspješnost presađivanja.

Obično se imunosupresivnu terapiju dijeli na indukcijsku koja se primjenjuje u perioperativnom razdoblju i terapiju održavanja koja se provodi sve dok bolesnik ima presađeni organ. Postoje različiti načini davanja imunosupresiva koji se nazivaju transplantacijski protokol, a izbor protokola ovisi o karakteristikama primatelja poput težine stanja ili vrste bolesti, podudarnosti primatelja i davatelja te vrsti organa koji se presađuje, a najčešći protokol pogodan za većinu primatelja jest: ciklosporin (Neoral) ili takrolimus (Prograf) + mikofenolna kiselina (Myfortic) + kortikosteroid (Decortin). Pacijenti koji uzimaju ciklosporin ili takrolimus ne smiju jesti grejp jer njegov sok utječe na resorpciju lijeka, a navedeni i ostali imunosupresivni lijekovi mogu uzrokovati nuspojave kao što su: neurotoksičnost koja se u najblažem obliku ispoljava kao smetnje ponašanja, nemir, dezorijentiranost, dok u najtežem obliku može doći do slabosti ekstremiteta pa čak i kome, nefrotoksičnost - pogoršanje bubrežne funkcije, povišen arterijski tlak, šećerna bolest, osteoporoza te povišenje masnoća u krvi.

Kako bi se utjecalo na smanjenje reakcije odbacivanja, prije same transplantacije bi se trebalo obaviti imunogenetičke testove koji će omogućiti optimalan izbor primatelja za svaki pojedini organ davatelja, a u Hrvatskoj se imunogenetička obrada bolesnika provodi u Zavodu za tipizaciju tkiva KBC-a Zagreb te u Laboratoriju za tipizaciju tkiva KBC-a Rijeka. Tipizacija tkiva (engl. tissue typing) se radi u svrhu određivanja tkivne podudarnosti mogućih primatelja i davatelja u svrhu transplantacije krvotvornih matičnih stanica, transplantacije solidnih organa sa živih i umrlih darivatelja te u medicinskoj dijagnostici za bolesti povezane sa sustavom HLA, a provodi prije samog prijavljivanja na listu čekanja za kadaveričnu transplantaciju.

HLA sustav (engl. Human Leucocyte Antigen) je sustav otkriven na bijelim krvnim stanicama koji osigurava gensku raznolikost svih organa i tkiva svake jedinke kako bi se ona mogla učinkovito obraniti od prodora stranih antigena u organizam.

Podudaranje za gene HLA smatra se glavnim genetičkim uvjetom za bolje preživljenje presađenog organa, no uz taj kriterij se uzimaju u obzir i brojni drugi poput stupnja senzibilizacije, broja dana na dijalizi (za bubrege), kliničke žurnosti i ostalih. Svaki od navedenih kriterija nosi određeni broj bodova, a organ se dodjeljuje primatelju koji ima najveći broj bodova.
Završni test koji se izvodi pred samu transplantaciju je test križne reakcije (engl. cross match - CM) između davatelja i primatelja, a navedenim testom se otkrivaju antitijela u serumu bolesnika na tkivne antigene davatelja organa. Pozitivan rezultat testa križne reakcije je apsolutna kontraindikacija za transplantaciju jer pokazuje kako organ nije imunološki podoban za odabranog primatelja, dok negativan rezultat pokazuje kako ne postoji imunološka zapreka presađivanju.